急性心梗支架术后的管理您知道吗？

发布时间：2015年6月8日                    来源：心血管科

   急性心梗支架术后管理知识您了解很多吗？目前存在误区：很多急性心梗患者认为花了很多钱放置支架，可解决所有问题，可不再任何服用药物！其实不然，从某种意义上说，支架术后12个月内必须服用的药物可能更多，必要时至术后18个月，甚至终身服药，特别是抗血小板的药物，如不能坚持，可能加速支架内血栓形成，导致再次急性心血管事件，后果比不安支架更危险。

   心脏支架术是冠心病患者的一种重要血运重建方法，术后配合规范药物治疗，有助于延缓病情进展。房颤是心房无法正常收缩，无规则乱颤的一种心律失常，随着年龄增长，其发生率也会相应增加。心脏血管支架手术后，第一年是关键，大约百分之一左右的患者会出现支架内血栓，从而导致再次心肌梗塞,所以我们要在一年之内把血栓的概率降到最低；前3个月月更是关键，可因急性支架内血栓形成导致急性再梗，严重危及患者生命安全。因此，支架术后规范管理及用药非常关键。

   单纯心梗患者支架术后的主要药物有：

   1、抗血小板药物：主要包括阿司匹林和氯吡格雷联合应用。阿司匹林肠溶片：100mg/天，原则上终生服用，副作用主要是胃肠道反应，表现为胃部不适、返酸、黑便等，如出现上述情况应及时咨询医生。硫酸氢氯吡格雷：75mg/天，至少服药一年，停药应该减量后停掉，不应突然停药。服药后一个月应注意复查一次血常规。如有出血不止(如刷牙时牙出血)等情况应及时咨询医生。上述2药联合应用，如遇消化道症状明显者，可停用阿司匹林，继续应用硫酸氢氯吡格雷片。12个月后，停用硫酸氢氯吡格雷，继续长期应用阿司匹林。

   2、调脂药物:他汀类药物,如辛伐他汀、瑞舒伐他汀、阿托伐他汀等,可稳定血管内皮细胞，防止粥样斑块进展或减轻斑块狭窄程度，应长期服用。其中，瑞舒伐他汀可延缓及逆转斑块形成，其他药物仅可延缓斑块形成。

   3、抗心肌缺血的药物：主要包括硝酸酯类、非二氢吡啶类钙拮抗剂（如合心爽）、Beta阻滞剂（如博苏，倍他乐克平片或缓释片），其他还有曲美他嗪等，根据心绞痛情况选用。

4、其他：如保护胃的药物，以及前述控制其它危险因素的降压、降糖等药物。

   心梗合并房颤患者支架术后管理有其特殊性：

   2010年ESC房颤指南建议根据患者HAS-BLED评分的低到中等出血风险和高出血风险和急性冠脉综合征、植入支架类型及不同药物涂层等决定三联抗栓治疗的疗程长短。对于冠脉植入支架伴房颤的患者双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）治疗适合于卒中低危(CHADS2 评分 0～1)患者或属卒中高危而三联抗栓（华法林+阿司匹林+氯吡格雷）治疗可能导致无法接受的高出血风险的患者。卒中(CHADS2 评分>1)但非出血高危的患者应接受三联抗栓（华法林+阿司匹林+氯吡格雷）治疗。但年龄>70岁高龄患者，不建议三联抗栓治疗，否则容易发生脑出血等危重症。具体情况咨询心血管科专科医师。

   支架术后的监测、检查内容：

   1、监测血压、心率、血糖：血压至少控制在140/90mmHg以下，糖尿病患者在130/80mmHg以下，当然也不能太低，舒张压不宜低于60-70mmHg；心率在55-60次/分为宜；空腹血糖至少在7mmol/L以下，最好在6mmol/L以下,餐后2小时至少在10mmol/L以下，最好在8mmol/L以下。

   2、血常规：开始1个月左右复查1次，以后根据情况2-3月复查1次。主要观察血小板的数量，因为阿司匹林和氯吡格雷都对血小板有影响；另观察白细胞的数量，虽然氯吡格雷发生骨髓抑制的副反应很少见；血红蛋白减少明显要注意有无失血等原因。

   3、肝功能和血脂：他汀类调脂药有一定的肝脏损害作用，严重时导致急性肝功能衰竭和横纹肌溶解综合征发生，但发生率较小，一般头3月不发生地话，以后发生的机会也很小，所以头2-3月每月复查1次、以后2-3个月复查1次即可。血脂主要观察他汀类药物是否服用到位，一般低密度脂蛋白在1.8-2.0mmol/L为宜；另甘油三酯应<1.7mmol/L，高密度脂蛋白>0.9mmol/L。当服用调脂药物后出现ALT（谷丙转氨酶）升高，但未超过3倍时，尚可继续应用，适当加用保肝药物。服药期间出现肌肉疼痛，严重时酱油色尿，考虑急性横纹肌溶解，应当及时停药，就诊医生，并碱化尿液，防止急性肾功能衰竭发生。

   4、心电图、心脏彩超：如有胸痛、胸闷、心慌等症状一定要及时复查心电图，无上述症状发生也应至少半年复查一次心电图；如有陈旧性心肌梗死、心力衰竭半年左右复查心脏超声，没有的1年左右复查1次即可，当然病情变化时除外。

   心脏支架治疗之后，患者不要整天卧床、静坐，而应在医生指导下适当运动。规律性运动有助于保护冠脉。提倡进行有氧运动，如散步、做保健操、打太极拳、八段锦等。改变饮食，良好的饮食结构和饮食习惯有助于控制血脂和血压，从而防止冠脉再狭窄的发生。饮食以清谈饮食为主，蛋白质应该以鱼类为主，可多吃富含纤维的食物，切忌暴饮暴食或进食过饱。多吃新鲜蔬菜、糙米、水果、瘦肉、鸡、鸭、兔、鱼肉、豆制品和奶制品等。不宜常吃或大量吃动物内脏、鱿鱼、蟹黄、蛋黄、以及煎、炸、烧烤等食品。保持情绪稳定避免大喜大悲或精神抑郁。

编辑：方涛                                       审核：张涵